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レセプト業務とは?
医療事務に欠かせない診療報酬明細書作成業務の仕組み・流れ

レセプト業務とは?医療事務に欠かせない診療報酬明細書作成業務の仕組み・流れ

レセプトとは何?レセプト業務は未経験だと難しい?仕事内容の流れは?といった疑問にわかりやすく解説します。診療報酬が支払われる仕組みや役割・重要性・必要な資格まで丁寧にご紹介します。

目次

1. レセプトとは?

レセプトの一般的な定義とは

レセプト(診療報酬明細書)は、医療機関が患者に保険医療を施した際に掛かった費用の内訳を記入した明細書のことです。
医療機関の収入になる診療報酬(公的な医療保険から医療機関に支払われる)を得るためには、このレセプトに診療報酬請求書を添付して、翌月の10日までに提出する必要があります。

レセプトには、患者の個人情報、加入している公的医療保険の種類、病名、診療報酬点数などが記入されます。
診療報酬点数は、診療報酬を計算する際のもとになる点数のことです。

医療機関や医師・看護師などが患者に対して行う診療行為やサービスには、それぞれ厚生労働大臣が定める点数(1点当たり10円)が割り振られていますが、この点数が診療報酬点数です。

なお、診療報酬点数は、通常2年に一度改定されることになっています。
レセプトは、診療報酬が支払われるために必要不可欠な書類であるため、レセプト業務は医療機関にとって最も重要な事務作業とされています。

レセプト業務とレセコンの概要

レセプト業務は、レセコンと呼ばれるコンピューターが作成した電子レセプトの整合性を点検して、医療報酬支払い審査機関に医療報酬を請求する一連の作業のことです。

レセコンのなかには、頻繁に使用する医療薬と処置法をセットで入力しておくことで、入力作業が軽減されたり、電子カルテと連携させることで、カルテ内容が自動的にインプットされ入力作業が大幅に削減できたりする機種もあります。

電子レセプトとは、レセコンを使用して厚生労働省の規定に則って記録する医療機関や医療保険者などの情報を、特別な電算処理技術を利用したテキスト(CSV形式)で記録したレセプトのことです。

主なレセプト業務は、このレセコンへの必要事項の入力や、レセコンが作成したレセプト内容の点検です。
なお、レセプト業務は、医療事務経験者や医療事務関係のベテランスタッフや資格取得者が行うことがほとんどです。

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2. 診療報酬が支払われる仕組み

診療報酬が支払われる仕組み

診療報酬が支払われる仕組みと公的医療保険制度の概要

医療機関は、各患者のカルテをもとに月単位でレセプトを作成して、診療報酬請求書とともに医療報酬を支払い審査機関に提出します。

医療報酬支払い審査機関の役割は、提出されたレセプトと診療報酬請求書をチェックして、請求額が妥当かどうかを審査することです。
審査終了後、医療報酬支払い審査機関は、その結果を医療保険者(患者が加入している公的な医療保険)に通達し、医療保険者から預かっている資金のなかから診療報酬を支払います

日本の保険制度では、患者が医療費の1~3割を負担して、残りをそれぞれが加入する公的な医療保険が負担します。

公的な医療保険には、大企業の社員と扶養家族が加入する健康保険、中小企業経営者や従業員とそれぞれの扶養家族が加入する協会けんぽ(全国健康保険協会)、公務員と扶養家族が加入する共済組合、自営業者や無職者が加入する国民健康保険、75歳以上の全員が対象になる後期高齢者医療制度があります。

なお、医療保険の支払い審査機関には、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険団体連合会という2つの機関があります。
前者は健康保険・協会けんぽ・共済組合を、後者は国民健康保険と後期高齢者医療制度の審査を担当しています。

レセプト業務の役割と重要性

レセプトの作成は、レセコンによって自動化されています
このため、主なレセプト業務の役割は、各患者に提供された医療やサービスに関する診療情報の入力と、レセコンが作成した電子レセプトの内容に誤りがないかを点検することです。

カルテや診療情報の入力は人の手によって行われるため、医師によるカルテの書き間違いや、医療事務従事者による診療情報の誤入力といったヒューマンエラーは常に発生します。

ところが、レセコンは入力された情報に基づいてレセプトを作成するだけで、入力された情報に誤りがあっても自動的に修正してくれる機能はありません。
このため、ヒューマンエラーの点検は人間の役割になるのです。

医療報酬支払い審査機関の審査は厳格で、提出されたレセプトにエラーがあると、そのぶんの診療報酬は支払われません。
このため、電子レセプトの点検は、レセプト業務のなかで最も重要な業務であると言えます。

3. レセプト業務・レセプト作成の流れ

レセプト作成までの5つのSTEPとは

レセプト業務は、主に次の5つのSTEPによって行われます。

STEP1:診療情報をレセコンに入力する

レセコンへの診療情報の入力は手作業で行いますが、外来患者と入院患者とでは、入力を行うタイミングが異なります。
外来患者の場合は、診療を受けた日の精算の度に入力しますが、入院患者の場合は月に何度か入力作業を行います。

入力するのは、診療内容ごとに割り当てられた英数字によるコードや、医薬品や医療器具に割り振られた品番です。
なお、レセコンのなかには、これら入力作業を大幅に削減できる機種もあります。

STEP2:レセコンによって電子レセプトを作成する

必要事項を入力すれば、レセコンが自動的に診療報酬額を計算して患者ごとに1ヶ月分の電子レセプトを作成しくれます。
このため、多くの患者を抱えている医療機関であっても、それほどの手間をかけずにレセプトを作成することができます。

STEP3:作成されたレセプトを点検する

一連のSTEPのなかで最も大切なレセプト業務です。作成された電子レセプトの内容に誤りが生じている可能性があるため、医療事務従事者の目で点検します。専門家の目で、一つひとつ慎重にレセプト内容を点検していくことが求められます。その結果、誤入力が見つかれば直ちに修正作業を行うことも、医療事務従事者による大切なレセプト業務のひとつです。

STEP4:医師に点検と確認を依頼する

電子レセプトの誤りの原因がカルテにある場合は、医師に点検と確認を依頼します。
誤っている箇所が見つかれば修正してもらい、正しい情報を再入力します。

STEP5:医療報酬支払い審査機関へレセプトを提出する

点検を終えたレセプトを医療報酬支払い審査機関へ提出します。
提出方法は、プリントアウトした書類による郵送と、電子レセプトのままデータを送信する方法があります。

もし、レセプトに点検漏れがあった場合、医療報酬支払い審査機関とのスムーズなやり取りが必要です。
こういった事態を想定すると、医療機関・医療報酬支払い審査機関・医療保険者のあいだで共通のフォーマットが使用されている、電子レセプトでの送信が推奨されます。

4. 未経験だと難しい?

未経験だと難しい?

レセプト業務に必要な資格とは

レセプト業務は、医療報酬という医療機関の経営に影響する大切な業務ですが、資格がないとできないということではありません。
しかし、未経験者には難しい業務であることから、まずは資格を取得することから始める必要があります。

そのうえで、医療機関に就職して業務経験を積むことで、冷静にレセプト業務をこなせるようになります。
ここでは、レセプト業務に役立つ4つの資格を紹介します。

(1)医療事務資格

一般財団法人 日本能力開発推進協会が認定する医療事務の資格です。 この資格を取得することで、医療保険制度等、診療報酬等、薬価基準、材料価格基準の基礎知識、医療用語及び医学、薬学の基礎知識、医療関係法規の基礎知識、診療報酬請求事務(レセプト作成)の知識を備えていることを証明することができます。

(2)医療事務管理士

株式会社技能認定振興協会が実施する医療事務管理士資格です。
医療事務管理士の資格によって、レセプト業務に関する知識や技能だけでなく、会計業務やカルテの管理に関する知識や技能が身につきます。

資格取得に必要な知識や技能は、法規・保険請求事務・医学一般です。
具体的には、法規が公費負担医療制度や医療保険制度に関する知識、保険請求事務が診療報酬点数の算定や診療報酬明細書の作成に関する知識と技能、医学一般が傷病や身体の仕組みに関する一般的な知識になります。

(3)診療報酬請求事務能力認定試験

公益財団法人 日本医療保険事務協会が認定する資格です。
試験に合格すると、レセプト業務やカルテの作成といった医療事務の知識や技能を身につけることができます。

合格するために必要なのは、医療保険制度や公費負担医療制度をはじめとする計12分野の知識です。
多分野にわたる知識の取得が求められるため、診療報酬請求事務能力認定試験は、難易度の高い資格として知られています。

(4)医療事務技能審査試験

一般財団法人 日本医療教育財団が実施する資格です。
レセプト業務はもちろん、患者接遇に関する知識や技能を身につけられる資格が医療事務技能審査試験です。
試験に合格した人にはメディカルクラークの称号を与えられます。
資格取得のために必要な知識や技能は、患者接遇・医療事務知識・診療報酬請求事務と診療報酬明細書点検です。

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5. まとめ

まとめ

レセプトの作成は、医療機関の経営にとって必要不可欠な業務です。
それは、レセプトが作成できなければ医療機関は収入を得ることができないからです。

ただ、大きな責任が伴う業務であるため、誰でも担えるわけではありません。
医療事務経験者や医療事務関係のベテランスタッフ・資格取得者が行うことがほとんどです。

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